고창문화원 향토문화학교 수강 신청서

성    명

현 주소

고창군

생년월일

연 락 처

휴대전화) 010-

문화원 회원

유,  무

성    별

남, 여

신청 과목

수강등록

강좌별 3개월 선납(3개월 강좌 종료시까지)

현금 또는 계좌입금(농협 301-0169-2830-11 고창문화원)

※ 월 수강료는 월 1회 이상 수강 시 환불 불가, 개인 사정으로 인한 미수강 시 환불 불가.

※ 수강료 환불을 원하는 경우 미수강 후 매월 말일 전 신청, 그 이후는 환불 불가.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적
성명, 현주소, 생년월일, 연락처, 회원유무, 성별 등	고창문화원 향토문화학교 운영의 제반사항 목적

□ 동의  □ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 자	제공항목	제공목적
기관	성명, 주소, 연락처, 성별 등	관할 지자체 및 유관과 사업시행 목적으로 좌의 사항을 요청 시 제한적 제공

□ 동의  □ 미동의

□ 초상이용 동의

고창문화원 간행물 및 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

□ 동의  □ 미동의

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.                              □ 동의  □ 미동의

2025 년     월      일

신청인 :              (서명)

고창문화원장  귀하